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过去十年，中国医药创新取得了举世瞩目的成就：研发投入持续高速增长、创新成果迎来爆发、资本市场蓬勃发展…… 然而繁荣之下，挑战并存。当前中国医药创新仍面临从“高速增长”向“高质量发展”升级的核心课题。
依托于中康产业研究院权威编撰的《中国创新药蓝皮书（2025）》（全文近20万字）而推出的「新药观潮」系列专栏，将为您带来第⑨期数据洞察与产业拆解。本期看点如下：
🔹当医疗支出占GDP比重仅7%，中国与发达国家还有多远的路要走？
🔹从"腾笼换鸟"到"以价换量"，医保如何用真金白银为创新药注入增长动能？
🔹首版商保创新药目录正式落地，商业健康险能否补齐多元支付的"最后一公里"？

一、差距犹存，潜力待发：中国医疗支出迈向增长新空间

创新药的商业化进程，根植于整体医疗支出的大盘。支付能力的天花板，往往决定了创新药市场的天花板。

据OECD Health Statistics数据，2022年医疗支出占GDP比重前三的国家分别为美国（16.6%）、德国（12.7%）和法国（12.1%）。亚洲国家中，日本、韩国分别为11.5%、9.7%，OECD成员国平均为9.2%。相比之下，我国卫生总费用与GDP的比值仅为7.0%（据《2022年卫生健康事业发展统计公报》，当年全国卫生总费用为8.5万亿元），显著低于美日欧等发达国家水平。

图1：2022 年各国医疗支出占GDP比重

这一差距意味着，我国医疗支付体系仍处于"保基本"阶段，对创新药等高价值医疗产品的支付空间尚未充分释放。但硬币的另一面是巨大的增长潜力——随着人口老龄化加速和医疗需求持续升级，我国医疗支出占GDP比重有望逐步向发达国家靠拢，为创新药商业化提供更广阔的支付空间。

这一趋势在2026年仍在延续。随着"健康中国"战略深入推进，以及多层次医疗保障体系的不断完善，医疗支出有望持续扩容，为创新药的商业化奠定更坚实的资金基础。

二、腾笼换鸟，以价换量：医保筑牢创新药支付主阵地

医保是创新药最重要的支付渠道。医保通过支付覆盖激活大规模市场需求，依托统筹资金提升支付能力、降低患者经济负担，但创新药进入医保后价格往往大幅下调——如何在"以价换量"中找到平衡，是创新药企业商业化的核心命题。

医保对创新药的支持，首先体现在政策机制的系统性构建上。

• 其一，通过仿制药、医疗器械、中成药等带量采购，医保基金在传统药械领域节约了大量资金，实现"腾笼换鸟"效应，为创新药腾出支付空间。
• 其二，国家医保局成立后，每年动态调整药品目录，目录准入由专家遴选制改为企业申报制，加速创新药准入。
• 其三，医保支付方式改革明确给予创新药政策倾斜——在DRG/DIP付费中实行除外支付等，促进创新药临床应用。

医保基金本身的稳健增长，为这一支持提供了底气。2024年基本医保基金总收入3.49万亿元，总支出2.98万亿元，累计结存3.86万亿元；2009-2024年，医保基金收入和支出的复合增长率分别达16.20%和17.07%。

步入2026年，这一增长态势仍在延续——1至5月，基本医保基金收入1.61万亿元，同比增长8.49%，支出1.21万亿元，同比增长2.12%，基金运行总体平稳。

图2：2009-2024年我国基本医疗保险基金年度收支（单位：亿元）

在稳健的基金盘面下，医保对创新药的支持力度持续加大。经过7轮目录动态调整，累计149种创新药纳入医保目录。更关键的是，创新药从获批到进入医保的时间大幅缩短：2017年之前，97%以上创新药从获批到纳入医保的周期超过3年，其中59%耗时6年以上；到2024年，90%的创新药在获批2年内即被纳入医保，115个药品上市不满一年即纳入，66个在上市当年就完成准入。真金白银的支付数据更具说服力：截至2025年5月底，协议期内医保基金对谈判药品支出高达4100亿元，带动药品销售金额超6000亿元；2024年前10月医保对协议期内谈判药品支付约920亿元，是2019年同期的21倍。

图3：2017-2024 年我国创新药自获批上市到进入国家医保目录的时间变化

医保谈判的"以价换量"效应在销售数据上得到充分验证。2018年谈判品种首年销售额平均增幅达1024%，2019年谈判品种更高达2692%。2019-2023年进入医保的75个创新药，次年销售量平均增幅13511%，销售额平均增幅8212%。

以信达生物的信迪利单抗为例，2019年纳入医保后，2020年等级医院销售额达8.02亿元，同比增长1099.2%，此后持续放量，2025年上半年销售额冲至23亿元，同比增长46.69%。艾力斯的伏美替尼在2021年谈判降价79.4%后，2022年销售额同比增长4477.7%，2024年等级医院销售额达16.7亿元。

续约规则的趋温也为创新药企业提供了更稳定的预期。2024年140种涉及续约药品中，三分之二通过简易续约完成，其中80%按原价续约，即使需降价，平均降幅也仅5.8%。同时，医保支付节点金额从2025年起调增（2亿、10亿、20亿、40亿分别调至3亿、15亿、30亿、60亿），有助于提高创新药销售峰值。

三、政策破壁，体系初成：商业健康险蹚出创新药支付新路

如果说医保是创新药的"基本盘"，那么商业健康险则是亟待释放的"增量盘"。

2024年，我国创新药械市场规模达1620亿元，但支付结构失衡明显：医保基金占43.83%，个人现金支出高达48.52%，商业健康险赔付仅占7.65%。个人自付比例过高，凸显多层次支付体系尚不完善。商业健康险整体规模虽增长较快——保费收入从2015年的2410亿元增至2023年的9035亿元，复合增长率17.96%——但在医疗支付体系中仍处补充地位。2023年全国5.7万亿医疗费用中，商业健康险支出仅3700亿元，占比6.53%。

图4：2024年我国创新药支付结构及其比例

政策的破局从2024年开始加速。从《全链条支持创新药发展实施方案》到《支持创新药高质量发展的若干措施》，一系列文件明确支持商保参与创新药支付。最具里程碑意义的是"商业健康保险创新药品目录"（原称"丙类目录"）的推出——2025年7月国家医保局宣布增设该目录，聚焦创新程度高、临床价值大但因超出"保基本"定位暂未纳入基本医保的药品。首版目录于2025年底发布，2026年1月1日正式执行，纳入19种药品，涵盖CAR-T、罕见病用药、阿尔茨海默病治疗药等。

2026年，商保创新药目录进入扩容与深化的关键年。截至5月底，目录药品已在1486家定点医药机构配备，较年初翻倍，超100个惠民保产品纳入目录药品保障。7月，2026年"双目录"形式审查结果公布，58个药品通过商保创新药目录形式审查，通过率94%，且首次允许商保目录品种申报基本医保目录——7款商保创新药借此通过医保形式审查，"先商保、后医保"的接力通道正式打通。政策层面，2026年4月国务院办公厅印发《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，明确加快商保创新药目录落地实施；2月北京出台18条措施支持商保高质量发展，与上海"28条""18条"形成京沪双核引领格局。

支付规模也在稳步提升。据《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》数据，2025年商业健康险对创新药械支付规模达152亿元，同比增长23%（其中医疗保险82亿元、重疾险70亿元），相当于每天超4000万元高值药品通过商保完成支付。但不可回避的是，2025年1950亿元的创新药械市场中，商保占比仍仅7.8%，个人自付约893亿元，支付结构的短板依然突出。

海外经验也揭示了增长路径。数据显示，私人健康险支出占GDP比重较高的国家（如美国、荷兰、瑞士），多靠强制购买来推动。我国虽无法简单复制，但通过税收优惠、数据共享、创新产品供给等综合手段扩大商保覆盖面，是明确的改革方向。2025年9月金融监管总局印发的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，已从四大险种改革、健康管理与产业协同、可持续发展能力建设等方面制定实施路径。

🔹总结

从医疗支出的增长潜力，到医保支付的"以价换量"，再到商业健康险的政策破壁——创新药的商业化正从单一支付主体走向多元共济。医保筑牢了"保基本"的主阵地，商保则在打开高值创新药的增量空间。随着商保创新药目录的持续扩容、"双目录"衔接机制的深化，一个"医保保基本、商保育创新"的多元支付格局正在成型，这将为中国创新药从研发突破到价值变现提供更完整的闭环支撑。

🔹「新药观潮」下期预告：

创新药的商业化，除支付端外，渠道端同样举足轻重。DTP药房作为创新药流通的重要阵地，正逐步成为创新药上市后的主要销售渠道。下一期，我们将为您解读DTP药房的发展概况、运作模式及其在创新药商业化中的关键角色。

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